ДОГОВОР №
об оказании возмездных услуг
Санкт-Петербург __.__.___ г.
Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Стоматологическая поликлиника №30», именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице главного врача ____________________ действующего на основании устава, с одной стороны, и пациент, именуемый в дальнейшем «Заказчик»,
___________________________________________, с другой стороны,
(фамилия, имя, отчество)
заключили настоящий договор о нижеследующем:
- ИНФОРМАЦИЯ ОБ УЧРЕЖДЕНИИ
Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) СПб ГБУЗ «Стоматологическая поликлиника № 30 Калининского района Санкт-Петербурга» в соответствии с Лицензией № ЛО-78-01-007251 от 17.10.2016 на осуществление медицинской деятельности:
- Доврачебная медицинская помощь по: медицинской статистике, организации сестринского дела, рентгенологии, сестринскому делу, стоматологии, стоматологии ортопедической, физиотерапии;
- Амбулаторно-поликлиническая, специализированная медицинская помощь по: контролю качества медицинской помощи, общественному здоровью и организации здравоохранения, ортодонтии, рентгенологии, стоматологии, стоматологии ортопедической, стоматологии терапевтической, стоматологии хирургической, физиотерапии, экспертизе временной нетрудоспособности.
Лицензирующий орган: Комитет по здравоохранению г. Санкт-Петербурга. 191011, г. Санкт-Петербург, Малая Садовая, д. 1, тел.8(812)595-89-79
- ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
- Исполнитель принимает на себя обязательства оказывать Заказчику, по его желанию и сверх Территориальной программы государственных гарантий медицинской помощи, возмездные услуги в соответствии с перечнем предоставляемых стоматологических услуг и действующим прейскурантом Исполнителя. При оказании платных мед.услуг Исполнителем применяются порядки оказания мед.помощи и стандарты мед.помощи, информация о которых по требованию Заказчика предоставляется ему в доступной форме. Платные мед.услуги могут оказываться в полном объеме стандарта мед.помощи либо по просьбе Заказчика в виде осуществления отдельных консультаций или мед.вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта мед.помощи.
- УСЛОВИЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ УСЛУГ
- Заключение настоящего договора означает сознательный отказ со стороны Пациента от альтернативной возможности получения стоматологической помощи за счет государственных средств в соответствии с обязательствами Исполнителя в отношении выполнения Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге и от реализацииправа на бесплатное зубное протезирование согласно действующего законодательства. Своей подписью Пациент удостоверяет, что ознакомлен и согласен с условиями настоящего договора и дает свое информированное добровольное согласие персоналу Исполнителя на оказание стоматологических услуг.
- Ответственный за исполнение договора (Ф. И. О. врача)
- Срок действия договора один календарный год.
- ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
- Исполнитель обязан:
- Обеспечить соответствие предоставляемых услуг лицензии учреждения и требованиям, предъявляемым к методам профилактики, диагностики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации.
- Обеспечить в установленном в учреждении порядке информацией о режиме работы, перечне платных услуг с указанием их стоимости по прейскуранту, условиях их получения, включая утвержденные законом льготы для отдельных категорий граждан, а также сведения о квалификации специалистов.
- Обеспечить в соответствии с медицинскими показаниями квалифицированную стоматологическую помощь с качественным исполнением технологий лечебно-диагностического процесса с использованием медицинских технологий, лекарственных средств, материалов, инструментария, дезинфекционных средств, разрешенных к применению в установленном законом порядке.
- Обеспечить качественное выполнение услуг силами собственных специалистов, сотрудников клиник и кафедр медицинских учреждений Санкт-Петербурга или внешних консультантов.
- Предоставить Заказчику по его требованию и в доступной для него форме информацию о состоянии его здоровья, о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, связанном с ним риске, возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых результатах лечения.
- Вести медицинскую документацию и выдавать Заказчику медицинские документы установленного образца.
- Гарантировать Заказчику защиту конфиденциальной информации.
- Исполнитель обязан:
4.1.8. Дать гарантию на изготовленную работу и качество санации полости рта сроком на один год, срок действия которой устанавливается при наличии чека.
- Заказчик обязан:
- Оплатить предоставляемые ему медицинские услуги в порядке, определенном настоящим договором.
- Сообщить сведения, необходимые для выбора того или иного метода лечения, и сведения о медикаментах и материалах, применение которых способно вызвать побочные реакции или осложнения при оказании медицинской помощи.
- Выполнять требования медицинского персонала, обеспечивающие безопасность и качественное предоставление медицинской услуги, включая: выполнение рекомендаций лечащего врача, соблюдение распорядка дня учреждения, правил санитарно-противоэпидемиологического режима, техники безопасности и противопожарной безопасности.
- СТОИМОСТЬ УСЛУГ И ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ
- Наименование медицинских услуг, их количество, стоимость услуги по действующему в Учреждении прейскуранту, общая стоимость оказанных услуг фиксируется в Приложении к договору (Акт выполненных работ) об оказании возмездных стоматологических услуг, являющемся неотъемлемой частью договора.
- Оплата стоматологических услуг производится предварительно, до их оказания, после клинического осмотра Пациента в размере 100% предоплаты по прейскуранту Исполнителя наличными деньгами или банковской картой в кассу Исполнителя с применением контрольно-кассовой машины и выдачей Пациенту кассового чека и перечисляются на лицевой счет Исполнителя, открытый в управлении казначейства Комитета финансов.
- При оказании стоматологических услуг в виде зубного протезирования устанавливается авансирование в размере не менее 50% стоимости работ с окончательным расчетом до получения готовых зубных протезов.
- ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
- Исполнитель несет ответственность перед Заказчиком:
- За неисполнение или ненадлежащее исполнение условий настоящего договора, несоблюдение требований, предъявляемых к методикам профилактики, диагностики и лечения, разрешенных на территории Российской Федерации, а также в случаях причинения вреда здоровью и жизни Заказчика.
- За разглашение сведений, относящихся к категории конфиденциальной информации.
- При несоблюдении Исполнителем сроков оказания медицинских услуг или при ненадлежащем исполнении оказанных услуг Заказчик вправе по своему выбору:
- Назначить новый срок оказания услуги;
- Потребовать уменьшения стоимости предоставленной услуги;
- Потребовать исполнения услуги другим специалистом;
- Расторгнуть договор и потребовать возмещения затрат в установленном законодательством порядке.
- В случае невозможности выполнения услуги, возникшей по вине Заказчика, услуга подлежит оплате в полном объеме, если иное не предусмотрено законом.
- В случае, когда невозможность исполнения договора возникла по обстоятельствам, за которые ни одна из сторон не отвечает, Заказчик возмещает Исполнителю фактически понесенные им затраты, Ф Исполнитель возвращает Заказчику остаток неиспользованных средств, внесенных в качестве предоплаты.
- Стороны вправе в одностороннем порядке отказаться от исполнения настоящего договора по условиям и в соответствии со ст. 782 ГК РФ.
- Исполнитель несет ответственность перед Заказчиком:
- ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ
- Поликлиника не несет ответственности за качество предоставляемых услуг в случаях:
- оказания их по требованию пациента, расходящемуся с планом лечения, предложенным врачом;
- возникновения аллергических реакций у пациентов, не отмечавших ранее проявлений аллергии;
- в случае невыполнения пациентом требований и рекомендаций лечащего врача;
- в случае непредставления пациентом сведений, необходимых для качественного оказания ему соответствующего лечения;
- в случае осложнений, возникающих по причине неявки пациента в срок, назначенный врачом;
- переделок и исправлений работы в другом лечебном учреждении;
- ремонта и исправлений работы самим пациентом;
- истечения гарантийного срока - 1 год.
- ПОРЯДОК РАССМОТРЕНИЯ СПОРОВ
- В случае возникновения споров по вопросам, предусмотренным настоящим договором или в связи с ним, стороны примут все меры к их разрешению путем переговоров.
- В случае невозможности урегулировать спор путем переговоров, споры подлежат разрешению в судебном порядке.
- ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
- Договор вступает в силу с момента его подписания обеими сторонами.
- Договор составляется в двух экземплярах, имеющих одинаковую силу.
- Расторжение настоящего договора возможно по соглашению сторон путем подписания обеими сторонами соглашения о его расторжении.
- Изменения в настоящий договор могут быть внесены только путем подписания обеими сторонами дополнительного соглашения к настоящему договору.
- Заказчик ознакомлен с программой предоставляемых услуг и дает свое информированное согласие персоналу поликлиники на их реализацию за плату.
- Поликлиника вправе отказать Заказчику в предоставлении медицинской стоматологической услуги в случае отказа засвидетельствовать согласие с данным Договором личной подписью.
- ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА, БАНКОВСКИЕ РЕКВИЗИТЫ И ПОДПИСИ СТОРОН
Исполнитель: СПб ГБУЗ «Стоматологическая поликлиника №30» Адрес: 195273, Санкт-Петербург, проспект Науки , д.46 лицевой счет 0511041 в Комитете Финансов Санкт-Петербурга, р/счет 40601810200003000000 ГРКЦ ГУ Банка России по г.СПб БИК 044030001 ОГРН 1027802500285, ИНН 7804010298, КПП 780401001 Тел./факс 409-76-11, е-mail: ptom30@zdrav.spb.ru В лице: Должность: главного врача
ФИО: Хомяковой Эрны Евгеньевны
Подпись____________________________________________
Дата
|
Заказчик (пациент): ФИО
Паспортные данные
Домашний адрес
Телефон
Подпись_____________________________________________
Дата |